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Integración de la Reclamación en el Seguro de Personas Por: Heriberto Hinojosa Dieck |
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Así como en la entrega pasada comentamos acerca del procedimiento de ajuste para el seguro de daños ahora veremos la integración de la reclamación a una compañía aseguradora tratándose de un seguro de personas.
Como lo señalaba en la semana pasada en el seguro de personas a diferencia del de daños no podíamos hablar de que se efectuaban procedimiento de ajustes ya que en el seguro de personas por la naturaleza de los mismos, obvio involucran personas, hablamos de una reclamación. La reclamación a la compañía se presenta principalmente en el ámbito de los seguros de vida y gastos médicos mayores, generalmente los trámites son igual, aunque con algunas notas distintivas en cada uno de ellos. En el seguro de gastos médicos han escuchado ustedes, o quizá les ha tocado estar en esa situación, que los gastos pueden ser cubiertos por pago directo de la compañía aseguradora o través de reembolso al asegurado. El primero de los supuestos no presenta mayor problemática ya que este tipo de pagos se presenta cuando estamos frente a una cirugía ya programada, que se va a realizar por médicos de la red (tema a tratar posteriormente), en un hospital de red, en tal caso se deben de llenar formularios que son suministrados por la propia compañía, que inclusive son entregados junto con la póliza, condiciones generales y algún libreto adicional que les explique como realizar los tramites de sus seguros, se requisitan estos formularios tanto por el asegurado como por el medico tratante quienes responderán a las preguntas que en el mismo se realizan y que versan sobre inicio del padecimiento, síntomas que se presentan, y para el médico se le cuestiona sobre el procedimiento quirúrgico a seguir así como tratamientos recomendados entre otras cosas, debemos destacar que en esta información también se debe de contestar con verdad sin falsear ninguna información a la compañía ya que esto podría acarrear problemas en el pago de su reclamación. Una vez llenados los documentos se deben hacer llegar a la compañía aseguradora a fin de que autorice el pago directo de los gastos médicos, generalmente son admitidos pero existen casos en que la misma empresa le hace conocedor al asegurado que los gastos se pagaran vía reembolso, por lo que en este caso el asegurado hará las erogaciones y luego se valorará su reclamación. En cuanto a los pagos por reembolso el asegurado deberá proporcionar todos los datos, informaciones, expedientes clínicos y demás solicitudes que le haga la compañía aseguradora, ya que a través de todos estas informaciones se procederá a la valuación de la reclamación, debiendo entender por esta si la operación o tratamiento esta cubiertos en la póliza, si no ha una preexistencia en la enfermedad atendida, si la póliza esta pagada y así una serie de estudios para "ajustar" su reclamación a lo pactado en el contrato de seguro, en este caso pongan especial atención en obtener todos los comprobantes de los pagos que realicen ya que estos son los medios idóneos para justificar las erogaciones, busquen que los comprobantes salgan a nombre de la persona atendida y si no se puede por alguna política del hospital o empresa que los atienda consigan que aparezca el nombre de la persona atendida y que esta generando los gastos médicos. Desde luego que la empresa aseguradora tiene un término para contestar la reclamación que se le formule, el cual comenzará a partir desde el momento en que se le entrega toda la documentación que solicitó al asegurado, pudiendo la empresa en todo caso solicitar información adicional lo cual deberá hacerlo por escrito ya sea directamente al asegurado o a su agente de seguros, siendo este término de treinta días, pasado el cual se puede establecer que de no haber una respuesta existe mora por parte de la aseguradora. La empresa de seguros comunicará al asegurado la procedencia de su pago o en su caso la negativa del mismo explicando los motivos por el cual se declinó a pagar su reclamación, desde luego que fundándose para ello en las condiciones generales del contrato de seguro. El fundamento legal para que la compañía aseguradora solicite información al asegurado lo encontramos en el artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. En nuestra próxima entrega veremos este mismo procedimiento solo que ahora lo aplicaremos en el seguro de vida ya que en este encontramos un elemento adicional al tramite de la reclamación el cual es el investigador que interviene en el estudio de las causas de la muerte del asegurado, situación económica, familiares, entrevista con beneficiarios y en todo caso determinar si este se encuentra vivo o solo andaba de parranda. Gracias, les deseo una buena semana a todos. |
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